FORM PENDAFTARAN

Untuk pendaftaran Vaksinasi/ Vitamin Booster di Rumah, silahkan isi form di bawah ini dan Dokter Konsultan Vaxine Care kami akan segera menghubungi anda melalui Whatsapp.

* Wajib diisi

Informasi Umum

LOKASI DAN JADWAL PEMBERIAN VAKSINASI / VITAMIN BOOSTER

Tuliskan lokasi dan jadwal pemberian vaksinasi yang diinginkan. Pemberian vaksinasi dapat dilakukan di tempat tinggal (rumah/ apartemen) dan kantor

calendar_today

PENDAFTARAN PASIEN

Silahkan masukkan data diri pasien yang akan mendapatkan vaksinasi. isilah data sesuai dengan jumlah pasien. bila Anda mendaftarkan diri sendiri, mohon menuliskan kembali data diri Anda.
--
Cukup isi sesuai dengan jumlah pasien, sisanya silahkan dikosongkan.

Nama Kategori Nama Layanan Jumlah Tindakan
addAdd Service

No. Pasien

Hapus Pasien
calendar_today

Layanan

close
addTambah Layanan
addTambah Pasien